보 상 금 지 급 신 청 서
신 청 인 (학원장)	학 원 명
	주소
	성명		연 락 처
피 해 자	성명		성 별
	주민등록번호		연 락 처
	주소
신 청 액	일금 원정 ￦ 원
사고 경위	○ 사고 일시 : ○ 치료병원 : 병원 전화번호 : ○ 사고 내용( 육하원칙에 의거 작성 - 용지 부족 시는 별도 용지 사용)
상기와 같이 대구광역시 학원안전공제회 정관 제10조 1항에 의거 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 대구광역시 학원안전공제회 이사장 귀하